关注2型糖尿病患者远期预后，从联用DPP-4i开始

中国糖尿病总患病人数已达1.09亿人，居于世界*，但其中仅有39.7%的患者治疗达标。糖尿病患者的治疗达标率低下，主要原因是胰岛功能损害和胰岛素抵抗，研究表明，糖尿病患者的胰岛β细胞数量和功能远低于糖耐量正常人群。保护胰岛β细胞、改善胰岛功能、防止胰岛素抵抗是提升患者预后的重要手段。

        下面的病例将和各位同行探讨如何在保证降糖效果的前提下，合理选择药物以达到保护胰岛β细胞、改善胰岛功能的目的。

        病 例

        病例简介

        患者，男 49岁 企业高管，

        主诉： 反复多饮、多尿8年，口干乏力伴肢端麻木3月。

        现病史：患者8年前无诱因出现多饮、多尿，尿量2500ml-3000ml，无多食、消瘦，于我院门诊确诊为2型糖尿病(T2DM)，合并有高血压、高脂血症、脂肪肝等。

        本次就诊前降糖方案为：阿卡波糖 50mg tid，二甲双胍缓释片1000mg qd，平时不常监测血糖。

        近3月患者自觉口干多饮，乏力明显，视物模糊，伴有消瘦，体重下降约5kg，自测随机血糖13.5 mmol/L，且有双侧大足趾麻木明显，时有刺痛，为系统诊治于2018年11月收住入院。

        既往史：高脂血症、高血压病4年，脂肪肝3年 。

        个人史：生活欠规律，食欲强、应酬多，饮酒多，偶尔吸烟。

        家族史：母亲、哥哥有糖尿病史

        合并心血管高危风险因素：体重偏胖、高血脂、高血压。

        是否合并心血管疾病：无

        相关检查

        基本检查：

        体温：36.5℃;血压：159/95mmHg;心率：86次/分;身高：175cm ;腰围：102cm;体重：85kg ;BMI：26.6kg/m2

        查体：

        神清，精神可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛。肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

        实验室检查：

        心电图：正常

        肌电图：双腓浅神经感觉、神经传导速度减慢

        终诊断

        1)2型糖尿病：糖尿病周围神经病变

        2)高脂血症

        3)脂肪肝

        4)高血压病(III级，高危)

        诊疗思路

        患者为中年男性，糖尿病病程较长(8年)，伴周围神经病变，高脂血症，同时合并高血压III级高危。

        患者糖化血红蛋白(HbA1c)控制不佳(7.9%)，血糖控制不佳(自测随机血糖13.5 mmol/L)，生活不规律，因工作原因(应酬多)依从性差，有明确的心血管事件风险因素：偶尔吸烟、饮酒多、体型偏胖(BMI 26.6kg/m2)。

        综上，患者需要尽可能平稳控制血糖，降低HbA1c，降低体重，从而预防心血管事件发生。考虑到患者的生活习惯，需减少服药次数，降低胃肠道副作用发生率。

        另一方面，T2DM是进展性疾病，患者胰岛β细胞数量和功能显著低于糖耐量正常人群，的T2DM患者β细胞数量更低(图1)[1，2]。所以，维持患者的β细胞数量、保护患者胰岛功能对于提升患者远期预后十分重要。

        治疗分析

        ▎ 初步治疗方案：

        低盐、糖尿病饮食，适当运动 ;

        服用降血糖、降血压、调血脂等药物。

        HbA1c指标是反映患者血糖控制的重要指标，在临床上已作为评估血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据[3]。2018年美国糖尿病学会(ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》推荐在二甲双胍单药治疗不达标时可加用二肽基肽酶4抑制剂DPP-4i或其他降糖药[4]。

        沙格列汀是一种强效、选择性DPP-4i，可以特异性延长对DPP-4酶的抑制，从而延长人体肠道 L细胞分泌的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽(GIP)的存在时间，降低血糖[5]。

        该患者HbA1c指标控制不佳，为患者增加沙格列汀5mg qd作为联合用药,以期平稳控制HbA1c，预防心血管不良事件(心肌梗死等)发生。

        ▎ 随访结果及方案调整

        治疗1月后，患者诉无口干多饮，胸闷胸痛等不适主诉，排气缓解，肢端麻木减轻。

        监测空腹血糖5.8-6.1mmol/L，餐后6.3-7.6mmol/L，无低血糖发生。